近年来，关于中国医疗卫生改革的话题尤为热门，从坊间百姓对医疗卫生保障的失望与无奈，到2005年卫生部坦诚中国医疗卫生改革失败，再到国务院委托5个机构分别对医疗卫生改革提出方案，等等。林林总总的事实与争论都在表明一个基本的情况，那就是中国的医疗卫生制度到了非改不可的地步。本文的目的不是对此命题进行论证，亦不对全盘的改革方案提出什么设想，而是希望对我们所要做的改革进行一番剖析，试图说明我们医改这么些年来在哪些地方出现了问题，为什么会出现问题，和对单纯的传统的政府和企业主导的体制以及近年来所谓的“市场化”方向提出一些反思，并提供一个可借鉴的道路选择。 一、中国医疗卫生制度发展的历史与现状 既然要改革，那么首先必须要做的就是认清中国医疗卫生制度的现状。当然，这牵涉到历史的原因，又必须对中国医疗卫生事业的发展历史有一个清醒的认识。否则，对于那些改革过程中路径依赖方面存在的问题，我们只能治标不治本，以致改革的效果未必能如期望的那般实现帕累托意义上的改进。 中国医疗卫生工作面临的首要制度约束来自中国典型的城乡二元经济结构，因此，中国城市人口和农村人口在享受的医疗卫生公共服务上存在很大的差异，并且城乡的医疗卫生制度的改革也分别沿着不同的路径演进。在农村，由于经济基础相对薄弱，人口众多，基本实行的是合作医疗制度。从新中国成立以前至今依次经历了战时管制型合作医疗、队社福利型合作医疗、新福利型合作医疗、风险型合作医疗、福利—风险型合作医疗、医改型合作医疗等六种不同的制度(陈伟诚、胡宏伟，2005)。其特点总的来说主要体现为覆盖面上以地区性覆盖为主，资金来源上主要依靠个人和集体筹资为主，且较为紧张，政府财政支持较少，医疗保障水平比较低，因此往往成为农村人口与城市人口福利待遇上的一个很明显的差别。在城市，新中国建立后由于长期以来实行就业分配制度，城市人口的医疗卫生基本上依靠单位报销模式，而由于企事业单位都是公有制体制的性质，因此医院和其他企事业单位实际上是一家人，于是在医疗卫生方面存在大量预算软约束现象，公办医院的经费以财政拨款为主，而企事业单位工人的医疗卫生支出也由财政统一划拨安排。随着市场经济体制的建立，一些企事业单位经济效益不佳，转而实行由职工先垫付后报销的制度，事实上也是延续了以前的模式。近年来，随着医保制度的开展，城市医疗卫生制度开始尝试个人和企业共同承担的个人账户管理模式。与农村人口相比，城市人口个人近年来在医改后所承担的负担变化更剧烈，而城市人口的话语权相对农村人口而言更大，这也是近年来医改逐步成为百姓关心的热门话题的原因之一。 近年来社会上流传着一个“看病难，看病贵”的说法。事实上，以经济学的观点来看，这个说法是值得商榷的。首先，近年来中国医改推行的是一种所谓的市场化路径方向，暂不讨论市场化其间是否有制度扭曲的嫌疑，单就市场化的本质来说，医疗产品与服务作为一种商品来说就不存在什么供给困难的问题，而只是一个发现相对价格，以价格调整供需的问题。因为，市场化运作的结果必然是对商品产生一个相对价格，有支付能力且有需求意愿的人自然可以出高价获得这样一种商品。如沈阳等地出现的“天价医药费”故事，就根本不是什么看病难的问题，因为如果是看病难，那么就根本无法获得这种商品，也就没什么“天价”一说了。以市场化方法来实现医疗资源的合理配置，在那些极力推崇市场化改革的人看来是再自然不过的，于是看病也就没什么难的了。在逻辑上，这是没问题的。但是在这个推理之下却忽视了一个基本前提，那就是医疗卫生作为一种特殊的公共产品，在该产品的供需问题上，我们不仅要考虑其经济效率，而且还要考虑其社会公平。如果考虑到效率和公平两方面的因素，那么对于中国医疗卫生的公共支出现状进行实证分析的结果表明，一个基本的结论就是，中国的医疗卫生公共支出既没效率也不公平(王晓洁，2006)。那么推行市场化失败的根源在哪呢？一句话，没把相对价格搞对(周其仁，2007)，换言之，不是看病真的有多难，而是看病真的很贵！ 因此，我们改革的主要任务是制定一个医疗卫生产品的合理相对价格。这个价格的制定必须考虑到效率和公平两方面的因素，并且必须十分注意这个价格制定的制度环境约束，注意是什么原因可能导致合理的相对价格发生偏差，对产生偏差的那些因素设计合理的机制以避免合理的相对价格被扭曲。 二、政府主导全面医疗卫生体制的困境 既然中国医疗卫生实行市场化改革是失败的，那么恢复到以前的由政府主导的全面医疗卫生保障体制路径上是否可行呢(王昭光，2003)？不忙下结论，先考察以前政府主导体制失败的原因，看看导致以前实行这样的制度失败的那些未满足的前提假设是否已经符合条件，再做定夺也不迟。 首先，政府必须对医疗卫生服务市场拥有充分的信息才能实行由政府提供医疗卫生服务的计划体制，而在日益市场化改革的整体趋势和中国地大人多的基本国情下是无法满足这个要求的。任何市场政府能对其进行有效调节和控制的前提条件就是政府对该市场的信息和趋势有充分的了解，否则，政府很可能在发挥计划和控制职能的过程中扮演错误的角色，或者政策措施因不符合实际情况而导致“政策失灵”。中国改革前的医疗卫生服务实践表明，在中国这样一个拥有13亿人口的大国，政府要充分认识到市场的情况是有很大困难的。在农村曾经实行的合作医疗制度下，就有因制度设计的调整机制未能及时根据市场需求状况变化而变化，或调整机制该稳定而未稳定，最终导致该体制失败的案例。如曾经的新福利合作医疗体制，对农民“保小病不保大病”，防止农村小病拖成大病的现象发挥过积极作用。但随着农村经济的发展，最终农民有能力支付小额医疗费用，但却往往因大病而致贫、返贫，而该体制未能及时调整，使得最初改善农村医疗卫生保障的目标未能完全实现(陈伟诚、胡宏伟，2005)。在城市，由于公立医院每年的财政拨款很大程度上依赖于上一年度的花费，在对预算的制定和审核上由于医疗卫生行业的特殊专业性，往往很难建立有效的监督机制，因此出现预算软约束现象，造成在一些城市、地区由国家承担的医疗卫生负担过重，直接表现为出面买单的国有企事业单位的负担沉重，效益不佳。
