我国新一轮的医疗体系改革已经拉开了大幕。推进城镇居民医疗保险、改善新型农村合作医疗和完善城镇职工医疗保险，标志着我国已经走上了全民医疗保险的正确轨道。“政府主导”的原则在医疗保险的筹资方面已充分发挥出来了。不论是在城镇还是乡村，政府为每一个公立医疗保险的参保人提供了最低40元的参保补贴，而实际的补贴额度各地方依经济条件而有所不同；同时，政府又通过医疗救助体系为贫困人群参保的家庭缴费部分提供了额外补贴，甚至全额埋单。目前，医疗保障体系改革的工作重心就是动员民众参保，扩大城乡公立医疗保险的覆盖面，辅之以城乡医疗救助体系的完善和商业性医疗保险的发展。可以预期，全民医疗保险的时代不远了。这是一个正确的方向，朝这个方向走下去，民众医疗费用的风险有望得到有效的分摊，“看病贵”的问题也终将会得以解决。 随着医疗保障覆盖面的扩大和筹资水平的提高，医保机构将成为城乡参保者医疗服务费用的主要支付者，医疗服务的第三方购买机制有望形成。只要医疗保险机构采取科学的支付方式，就可以促使医疗机构合理地选择诊疗方案和药品。尽管在细节上有待各方(尤其是医疗保险机构和医疗机构)进行深入细致的探索，但是基本上只要医疗保险机构对普通门诊采取开放式守门人制度和按人头付费，对大病诊疗(尤其是住院)采取按病种付费(DRGs)，那么医疗机构将会高度重视其诊疗方案和用药方案的性价比。由此，医疗机构中层出不穷的“以药养医”、“商业贿赂”以及“供方诱导的过度消费”等弊端将会不治而愈。依照“管办分开”的原则，医疗机构将走向法人化，在竞争医疗保险机构付费的同时，可以根据自身的情况自主地选择其发展战略。与此同时，社会资本(包括一些国有上市公司的优质资本)将大举进入医疗服务领域，极大地提高医疗服务的供给水平，改善医疗服务工作者的工作环境和待遇。在此基础上，政府可以将节省下来的公共医疗卫生资源更多地投向农村、基层和边远地区，从而一举解决“看病难”的问题。 总而言之，只要政府主导了医疗保障体系的建设，并同时放开医疗服务体系的市场化，那么，医疗卫生事业的社会公益性和可持续性发展将并行不悖，相得益彰。 1 “收支两条线”令医疗服务体系退回计划体制 然而，令人遗憾的是，这样的改革局面似乎并没有形成。目前，在医疗服务领域出现了一种以“收支两条线”为突破口的所谓“改革”路径。 “收支两条线”有两种模式：一是全额的，二是差额的。“全额收支两条线”是指公立医疗机构的收入全部上缴政府，其支出全部由政府下拨；“差额收支两条线”是指政府对公立医疗机构实行核定收支、以收定支、超收上缴以及差额补助的财务管理方式。目前，有关部门主张在城乡社区卫生服务体系中实行“全额收支两条线”，而在其他公立医疗机构中实行“差额收支两条线”。推行“收支两条线”的目的，据说是为了切断医疗机构业务收入与其人员收入的关联，从而终结“以药养医”的行为。同时，在政府提供财政补贴的情况下，公立医疗机构可以维持低价运行，以保持社会公益性。为了提高医护人员的工作积极性和效率，使低价运行持续下去，政府部门必须不断地对公立医疗机构实行“绩效评估”。 在很大程度上，“全额收支两条线”意味着公立医疗机构的收支完全由政府掌控。这不仅仅是财权的问题，这些公立医疗机构采购医疗设备和药品的权力，也都回收到卫生行政部门。加上一直掌控在政府手中的人事权，公立医疗机构的人、财、物三项大权全部由政府掌控。公立医疗机构的自主化将中止。各地卫生局成为公立医疗机构的“总院长”，这些机构成为卫生局的“科室”。作为卫生局下属的“科室”，这些医疗机构固然没有任何动力诱导患者过度消费，但其是否有足够的动力为民众提供良好的服务，是否有积极性来改善服务，是否有可能发展壮大，就都成问题了。既然辛辛苦苦收来的钱都要上缴，能分下来多少钱取决于政府，那么最保险的策略就是不好不坏，甘居中游。 为了应对这种情况，政府必须想其他办法来激励它们，设定很多评价指标，请很多人(包括政府官员)进行评估。这样的体制如果要运转良好，必须要满足以下4点要求： 1.1 评价体系高度完善 要设计出科学的评价体系，把各式各样的医疗机构都要摆平，这样的体系似乎从未存在过。实际上，即使在一个较大的组织内部，管理者面对不同科室时，要想设计出此种评价体系也是困难重重。 1.2 政府高度灵活应变 这样的游戏一旦玩起来，显然会诱导医疗服务机构管理人员(科室主任们)的眼睛盯着评估者，盯着政府的指挥棒，随着指挥棒方向的变化而变化。他们能否对民众的需要做出灵活的反应呢？这取决于政府的指挥棒能否反映民众的需要。但是，民众的需要是多种多样的，有些医疗服务的需求是个性化的，而政府显然很难及时地、灵活地、因地制宜地把民众千变万化的需要纳入其中。换句话说，指标棒再多也是有限的，有时候还只能是“一刀切”或者“几刀切”的。 1.3 政府监管动力十足 即便假定考核指标足够完善，考核的人力足够多，指挥棒也非常棒，但是这一游戏还要保证评价者、监督者们天天要睁大眼睛。他们不能睡觉，要天天盯着医疗机构。如何保证评审者有足够的动力来评审下属机构呢？ 1.4 政府监管手段完备 除以上3点外，我们还要确保评审者在有足够的眼睛、足够的心之外，还要有足够的手段来盯着被评审者。 这4条能满足一条都不容易，全部满足几乎是不可能的。况且，我们这里依然假定政府行政管理者及其选定的评审者全都是廉洁公正之士。但是，要知道这样的游戏无疑赋予了政府官员及其选定的评审者以极大的权力，也就无疑给他们带来了极多危险的诱惑。 这种所谓的“改革”根本不是改革。这样的理念，这样的措施，这样的手段，恰恰就是计划经济时代的特征。
