一、医疗卫生物品的属性分析与供给主体的责任划分 根据是否具有消费的竞争性与受益的排他性两个标准，经济学家将物品分为公共物品与私人物品，但是，现实中有些物品既不是完全的公共物品，又不能简单将其归入私人物品的行列，后来人们将这类非“公”非“私”，既“公”又“私”的物品称为准公共物品，公共物品相对于准公共物品来说，又称为纯公共物品。如此一来，纯公共物品、准公共物品与私人物品就构成了我们对纷繁复杂的物品的完整分类。在实践中，人们一般把医疗卫生物品分为公共卫生服务、基本医疗服务和非基本医疗服务三类，从经济学的物品分类理论来看，这三类服务的属性极不相同，因而对供给主体的要求也各有差异。 第一，公共卫生服务涉及全社会的卫生安全，主要包括卫生检验检疫、计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等。这类医疗卫生物品公共性程度较高，带有极强的外部性，因为它具有受益的非排他性—一个人享受清洁卫生的环境，并不会妨碍其他人的享受，以及消费的非竞争性——我们也无法用价格或其它手段对此类物品的消费者进行个别限制。所以，这类包括安全饮用水的可获得性、传染病与寄生虫的卫生防疫，病菌传播媒介的检测、监视和控制，以及计划生育教育和卫生知识普及等在内的医疗物品，很明显属于纯公共物品。由于存在“搭便车”问题，它是私人部门不愿意介入或无力提供的，但是其供应状况对社会生产和居民福利的影响极大，因此，政府必须承担起供给的任务，否则将带来极大的经济效率损失和社会福利损失。从操作层面来看，政府对此类物品可以通过财政投入，借助公立医院提供相关服务进行直接供给，也可以通过直接补贴消费者或直接补贴医院出钱购买服务，以间接实现供给目标。当然，政府供给并不完全等于政府直接生产这类物品，实践中，在保障政府有力监管的条件下可以引入市场机制，通过招标等方式降低生产成本，提高供给效率。 第二，基本医疗服务涉及常见病和多发病在内的小病，主要包括医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复护理等方面的服务，以及与之相联系的其他服务，如提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿等。基本医疗服务面向的主体最广泛、在整个医疗卫生物品中所占的比例也最大。由于相对于大病而言，小病需要使用的医疗资源和资金要少得多，并且，对某些小病的及时治疗，可以起到预防和推迟大病的效果，以提高资源的利用效率，因而，此类服务具有社会效益高、经济效益低的特点，其供给状况主导着人们的健康质量。当然，也正是因为这类医疗卫生服务具有准公共物品的特征，是容易出现市场失灵的领域，所以，也需要国家的介入与积极作为。从各国的实践来看，一般先由政府“兜底”，超出的部分再由个人和家庭来承担。但是准公共物品非“公”非“私”，既“公”又“私”的混合属性决定了这部分物品既具有鲜明的外部正效应，又因其赢利前景和竞争能力比较好，私人部门完全能够通过经营这部分准公共物品获得成本补偿并实现部分利润，因此，这类医疗卫生物品的供给，可以在政府主导下引入市场机制发挥私人部门的效率优势，同时也可以动员社会的力量进行广济善助。对此，一方面政府要充分发挥公共性医疗机构，包括妇幼保健院、疾病预防控制中心等的作用，对公众接受基本医疗服务提供‘‘兜底’’保障，提高公众对此类物品的可及性，确保其公益性质，另一方面，又需要引入私人部门的竞争，并通过政府有效的监管，对基本医疗服务中由个人和家庭承担的那部分进行有效的资源配置。 第三，非基本医疗服务可以被视为私人消费品，主要是一些保健性的物品，它们对居民健康来说是非必需的，是在满足了基本的医疗卫生需求基础上的更高层次的消费。随着生活水平的提高，此类保健性的健康投入在人们日常消费中所占的比重也越来越高，由于此类医疗卫生消费品大多具有很浓的商业色彩，且可以实现排他式消费和受益，因而存在很高的利润空间，所以市场化取向下医疗卫生机构会优先选择提供这类物品，这也是近些年来我国的公立医院大打“设备牌”，不断引进精尖设备仪器而不愿意做基本医疗服务的根本原因。因为相比之下，公共卫生和疾病预防的利润微乎其微。由于市场在此类物品供给过程中更具备优化资源配置，调节供需，达到平衡的优势，因此，从世界各国的经验来看，对这类外部性不强的医疗卫生物品在实践中，往往采用以个人和家庭责任为主，充分发挥商业保险的作用，进行市场化供给的模式。但是，由于医疗卫生行业是个信息高度不对称的领域，如果完全由市场自行配置，会出现医院和医生诱导消费的情况，进而导致资源浪费(哈尔滨天价医药费也说明了这一点)，因此，对这类物品的供给政府也不是绝对超然事外的，需要做好供需双方的仲裁者和监督者，相关职能部门要制定标准，进行质量和价格监管，并及时披露信息，保障公众放心消费、公平消费。 二、医疗卫生物品供给的现状与我国医改困境的再审视 我国的医改已经走过了二十多年的历程，其最大的特点就是走市场化之路，将医疗卫生物品的供给交由市场来实现。这一改革取向的选择是与我国转型时期大的改革方向相吻合的，但我们却忽视了一个重要的问题，那就是公共医疗卫生属于公共物品的范畴，在追求用市场手段来提高资源配置效率的同时，必须把提供公共医疗卫生物品和服务作为政府履行公共管理职能的当然要求，充分保障其公平性和公益性。而实践中，我们并没有保障这个前提条件，于是就出现了供给结构不合理、可及性低、公平性差、医疗资源配置效率低等问题，造成了当前的困境。 第一，增值服务供给过量，基本服务供给不足，造成供给结构不合理。改革开放以来，我国的医疗卫生物品总量大幅度提升，而基本医疗服务却供给不足，造成这一局面有着深刻的现实原因。首先，由于政府在医疗卫生物品领域的退出，导致此类物品的供给主体缺位。如前所述，诸如公共卫生服务这些纯公共物品，是市场不愿意或不能供给的，而在医改过程中政府为了“甩包袱”，打着“按经济规律办事”的旗帜，将一些本该由其提供的公共物品和准公共物品推向市场，结果是政府退出了，市场却没能很好地补位，这就造成此类物品要么没有供给，要么被转为以赢利的私人物品形式进行供给，造成有效供给不足或滞后。其次，过度市场化造成了增值服务供给过量，使得医疗卫生资源配置结构失衡。与政府更应该关注公平不同，市场更关注的是稀缺和效率，市场化供给模式下，医疗资源大量流向增值空间大的领域，一些属于私人物品的非基本医疗服务被大量生产和供给，同时也使一些没有利润空间的公共卫生物品和最基本医疗保障物品陷入无人供给的困境，或者被转变为私人物品的形式，这就提高了人们获得这类医疗物品的门槛，造成“看病难，看病贵”的现象，也成为药品虚高定价、寻租、药品回扣等大量腐败现象的根源。
