中图分类号：R-102文献标识码：A文章编号：1003-0743（2007）12-0047-04 2005年，国务院发展研究中心课题组的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》[1]，将改革开放以来的医疗卫生体制改革总结为“从总体上讲，改革是不成功的”，这引起了全社会各界对医疗卫生体制改革的关心和热论。 2006年，中共中央十六届六中全会上《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》、胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习上的讲话及原国家卫生部部长高强在2007年全国卫生工作会议上的讲话，都明确了未来的医疗卫生体制改革目标是建立覆盖城乡全体居民的基本卫生保健制度。2006年年底，国务院14部委建立了医疗卫生体制改革联席会议制度，各方面专家也以各种形式积极地为改革方案献计献策。 笔者曾在国家卫生部从事政策研究和制定工作多年，深谙我国卫生事业发展的历史和现状；后又出国留学多年，详细地研究了国外的卫生体制改革与发展的历史和经验，对我国的卫生体制改革有一些个人的看法，在此整理出来，希望与研究者和决策者交流。 1 如何看待计划经济时期卫生事业的成就 计划经济时期的三级卫生网、合作医疗及赤脚医生制度被认为是三大法宝，解决了广大农民的基本卫生保健问题。同时城市的公费医疗、劳保和半劳保制度，保护了广大劳动者的健康，但其不适合社会发展的弊端也日益暴露出来。 计划经济时期卫生事业的发展是在多年战争后，在一穷二白的基础上发展起来的。从经济学角度分析，从无到有过程中的成本效果（效益）往往要好于从少到多的过程。由于所处历史时期的不同，也可能是我们感觉到计划经济时期卫生事业成绩突出的原因之一。所以，扩大计划经济时期的卫生工作成就的说法，也是不科学的，统计资料表明，当时人们的健康状况和医疗保障水平都比现在差。 2 当前卫生体制问题的表现及其缘由 简而言之，从需方角度看，当前的卫生体制方面的主要表现为医疗保障体制不健全、“看病贵、看病难”；从供方角度分析，其主要表现为医药费用居高不下、医疗服务机构效率低和服务质量不高。 改革开放以来的卫生体制改革，是在计划经济向市场经济转变的大背景下进行的。改革的目标是在各类卫生机构中不同程度地实现“自主经营、自负盈亏”，改革主要体现在：一是政府投入急剧下降，使需方付费占卫生机构收入的比重越来越高；二是加强经济核算和经济管理，实行了不同形式的经济承包责任制。改革的结果是各类卫生机构的经济状况明显好转，但个人、社会负担明显加重。追求经济利益几乎是各类卫生机构的主要目标，卫生机构之间也由分工协作的关系走向全面竞争，广大居民的卫生服务可及性在变差[2]，一些已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。 2003年“非典”的爆发，是中国公共卫生体系多年积累下来的问题的一个集中体现。“非典”后，各级政府普遍增加了对公共卫生的投入，我们可以看到或听到很多在公共卫生服务体系上大量投资建设的消息，向政府要钱似乎也成了有关职能部门衡量工作成就的主要指标，而关心这些资金的投入是否有必要和使用是否有效率的议论似乎不多。实质上，我国的公共卫生问题不是机构和硬件问题，而是在追逐经济利益的观念下，该体系（这些机构）的功能（疾病预防控制）弱化了，这是“软件”的问题，是人的问题，是有关政策导致的价值观和道德变形观问题。笔者希望，“非典”后的大规模投资不要造成南辕北辙的效果，既浪费了本来就非常珍贵的资源，又使本质的问题得不到解决。 3 医疗服务中的市场、政府管制与医疗保障 3.1 关于医疗服务市场化的争论 当前对医疗服务市场化的争论非常多。一些观点中的“市场化”，实际上是指政府对医疗服务机构的质量、价格及技术准入等什么都不管，这种观点实际上是一种无政府化。这不符合卫生服务需要政府管制的原则。 首先，要搞清楚什么是市场和市场的基本原则。通俗地说，有买卖双方即构成了市场。而市场的基本原则应该是所有的经济主体，无论其是政府，还是公立机构、私立机构，也无论其是大还是小，在市场中都具有独立、平等的法人地位，即“公平”是市场的基本原则。在一些发达国家，政府不管医疗机构的微观经济运行情况，只管准入（包括新技术和执业范围）、依法执业、服务质量和价格，这应该是实际上的“市场化”。 其次，要看“市场化”是作为卫生体制改革的手段还是目的，比如说政府没有能力或不愿管理医疗卫生体系，而采取或明或暗的听之任之的方式是一种情况；政府有明确的医疗卫生体制改革目标，对在医疗卫生服务体制改革中“放什么、抓什么”胸有成竹，比如不求所有制的比例等，只求不同所有制的医疗机构都能遵守相同的法律、执行相同的财政税收政策、提供相同质量的医疗服务等，则是另一种情况。前者是将“市场化”作为目的，后者是作为手段。 3.2 对医疗机构的管制政策 国际上认为非营利组织的5个基本特征是：服务大众的宗旨；不以营利为目的的组织结构；有一个不致令任何个人利己营私的管理制度；本身具有合法免税地位；具有可提供捐赠人减免税的合法地位[3]。无论是联合国国际产业分类标准（ISIC）[4]、美国约翰·霍普金斯大学非营利组织比较研究中心的非营利性组织的国际化分类（ICNPO）[3]，还是我国清华大学公共管理学院非营利组织研究所对我国非营利组织的分类[5]，医疗卫生服务机构都被非常明确地划为非营利组织。日本《医疗法》规定，所有的医疗机构都必须是非营利性质的。
