寻找医改共识 2007年，医改牵动着太多人的心，2008年也必将如此。但中国改革的复杂性、多重性和长期性都预示着医改不可能毕其功于一役。我们更应理性看待医改，适当降低高预期，重点关注方向、体制改革、具体配套政策及执行，还有若干关节点。 现实表明，相对于需求而言，中国医疗卫生供给增长速度较慢，还存在诸如卫生资产与机构结构单一、缺乏明确定位和竞争，利用效率低，同时卫生资源分配机制不合理，城乡、区域和不同群体间的不平衡严重，政府应承担的责任和维护的规则都有不同程度缺失等问题。总体来看，现在看病“难”与“贵”是由总体供给短缺，加上体制和结构扭曲、不合理所致。 各国医疗卫生发展的现状和历史表明，无论是市场还是政府在处理这个复杂问题时均可能产生严重的偏差，如何参考其一般性规律，又因地因时制宜制订良策才是解决问题的正确出发点。 我们认为，三重垄断和“半边市场化”是中国医疗卫生体制扭曲的关键，三重垄断即病人被医院垄断、医院被卫生行政主管部门垄断、药品成本制定和批号为有关行政管理部门垄断。“半边市场化”即是指药厂和中间商虽然市场化，但大量的收益要通过上述三个垄断“漏斗”过滤，不但损耗大而且良莠不分，而且也包括大量公立医院的创收行为并不具有市场经济企业追逐利润的典型特征，它们是在投资严重不足的情况下，为弥补成本而努力。 客观地看，2007年一系列医改建议方案长处明显，缺点也不少，在社会讨论中也形成了一定的共识。在总结改革开放后中国医疗卫生体制改革路径和当前医改进展的基础上，我们认为医改下一步的主要工作内容已无悬念，关键在于具体政策的导向和协调。我们结合目前已进行的改革，提出分两步六年走的具体医改建议： 第一步以明确各级政府在医保、公共卫生方面的责任为核心，开始管办分离，并进行基本药物生产制度和医疗器械采购的改革，同时改革税制，从根本上减少地方政府对数量过多且效益差的医药企业的过度支持；第二步在于增强市场机制的运用，如社会保险和公务员医保改革，由人大相关部门确定一定比例的公立医院，并剥离进入社区或由市场重组。 要走好这两步，当前有很多关节点需要注意，比如以法律形式确定各级政府在公共卫生方面的职责和出资比例、尽快在医保覆盖面增大的同时并提高政府和社会承担比例，防止制度效益递减、如何真正落实管办分离、卫生行政主管部门如何转变职能加强监督、打破行业进行区域卫生资源整合分配等等。 进一步看，本质上我国长期的医疗卫生供给不足和机制问题是与我们以往经济发展方式和公共政策制定中的问题紧密相连，医改可以而且应该成为落实科学发展观和转变经济增长方式的推动力和突破口。 无可置疑，中国正处在“三千年未有之大变局”的伟大时刻，不过“伟大”不仅意味着经济增长和社会繁荣，更表明中国改革的关口和攻坚战已经来临，政府和民众肩上的担子更重了。 在这样的时刻，我们更需要对中国发展现状和常识进行深入地认知、细心甄别、小心论证、去除好恶、冷静观察。既要警惕大而化之、激情盛于理性的思路，又要立足国情和已有经验教训。不是从“好心”愿望或理论框架出发总结成观点，而是从事实、从规律、从历史到观点。 现实篇：众里寻她千百度发自北京 无法回避的基本事实 1.供给和需求： （1）卫生供给增长缓慢 虽然改革开放以来，医疗卫生领域成绩斐然，但对比1982年、1992年和2005年这三年供给和需求情况，可以看出，供给增长速度相对缓慢。就2005年相对1982年来说，2005年全国卫生机构数量同比增长58%、医生增长49%、病床增长47%，而卫生总费用却增长了48倍，个人现金卫生支出增长了118倍（不考虑通货膨胀）。政府预算卫生支出仅增长了21倍。 从卫生总费用增长速度与GDP增长速度的比值看（即卫生消费弹性系数），1979年至2005年的27年中，前者慢于后者的有10个年份，占38%，而1992年至2005的14年中，前者慢于后者的就有7个，占50%。而且2004年、2005年连续两年卫生总费用增长速度都慢于GDP增长速度。卫生总费用与GDP的比值这三年分别为3.33%、4.07%和4.73%，仅增长42%。 虽然我国个人卫生支出比例过高(2005年为52%，政府支出为18%，社会支出为30%，1982年则分别为22%、39%和39%)，但这并非说明卫生总费用需要减少，相反，从总体看，我国卫生现在不是供给太多或增长过快，而恰恰是相对人们需求（包括被压抑的需求）增长太慢，所以应该大力扩大卫生供给。当然同时需要调整结构，降低个人承担的比重。 （2）卫生资产与机构结构单一 卫生需求高涨而供给增长却相对缓慢，结构单一也许可以作为这一现象的原因之一。2006年，全国九成以上的卫生机构总资产和净资产为国有卫生机构掌握，其中又绝大部分属于各级卫生部门主办的机构所有。病人对医疗卫生的主观需要也很大，但支付能力不足，所以供给增长缓慢。
