11月13日，在广东中山大学岭南学院等单位主办的第四届中国医院发展论坛上，有关医改的争论和进展再次成为与会者关注的话题。 自去年9月开始，围绕医改新方案的酝酿和出台，一波又一波争论热潮不断。时至今日，尽管新方案仍未公开，但新医改争论已经有阶段性结论。以7月23日国务院召开全国城镇居民医保会议，启动了79个城镇居民医保试点为标志，医改方案之争大致尘埃落定。政府主导派方案（补供方）在医改协调小组内部没有达成共识，以市场机制为基础的社会医疗保险制（补需方）在这场争论中胜出。 目前，围绕医改方案主要形成两派不同意见：一是“政府主导派”强调政府的职责，包括强化政府的分配功能以及医疗卫生体系的发展，给予医院更多的投入；一是“市场主导派”，主张用政府购买医疗保险服务的方式补贴消费者，并通过医疗服务机构的市场化竞争，提高其运行效率并降低价格。 “今年1月，由卫生部主导制定的医改新方案披露，主要导向是强调政府主导。5月底，8个独立制订的医改方案接受医改小组和国内外专家的评议，大部分的方案倾向于市场化。”中山大学副校长汪建平教授说，今年7月23日，国务院发布了关于城镇居民医疗保险试点的指导意见。“这意味着政府的新增医疗卫生支出主要用于补贴居民医疗保险上，而不是补贴公立医院。这被认为是确定了医改方案的基调，意味着医疗服务的提供将更市场化。” “政府主导派主张直接补贴医疗服务的供方，但需方无法有效监督其运行效率，”北大光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授说，“市场主导派主张把钱交给老百姓，让其拥有和医院谈判、选择、监督的权力，并通过需方之手来补贴供方。” 但争论还远未结束。如果社会医疗保险制派胜出，该制度如何在中国建立，将面临什么挑战？另外还包括医保基金如何有效管理和避免风险，医保能否承担起代表参保者“购买服务”的重任，医保管理机构能否破除垄断，引入竞争等敏感话题。 社会医疗保险派主张政府筹资补需方，医保机构代表患者，与医疗机构谈判，对公私医院一视同仁购买医疗服务。这样可以形成竞争环境，倒逼医疗机构进行管理体制改革，促其提高效率和质量。但医疗市场竞争还很不充分，公立医院占绝对垄断地位。目前对医疗机构如何改革还未有清晰结论。 在新医改方案即将出台前夜，一系列更细致的制度安排需要答案。包括怎样完善现有的医保制度？医保能否作为“三改并举”的先锋，成功倒逼其它两项改革推进？公立医院的“公益性”究竟该如何理解？医院实行“收支两条线”的运行机制，是解决以药养医的良方？如何评价药品“三统一”和医疗器械集中采购这一药品流通新模式？ “三医联动”成为新思路 尽管学界、业界议论纷纷，但是截止到9月末，关于医改的初步方案尚未上报国务院，而仍然摆在医改协调小组的案头。据悉，虽然整体方案迟迟未能亮相，但多个参加医改协调小组的部委已经在各自领域酝酿着一系列涉及医改的新政策。 9月22日，财政部副部长王军表示，财政部近期正在重点研究如何逐步提高对城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的补助标准。 王军是在由劳动和社会保障部、财政部、国家发改委、卫生部等20多个部门主办的“中国社会保障论坛第二届年会”上说这番话的。同一天，也是在这个论坛上，卫生部副部长高强首度公开了卫生部“三医联动”的医改思路。 此前，“三医联动”的主张只在一些医改专家中间盛行，卫生部负责人如此高调地倡导“三医联动”，并发布系统的纲领性思路，这还是第一次。 高强强调医保改革、卫生体制改革、药品流通体制改革联动的重要性，“任何一个环节发展滞后，都会影响健康保障体系建设的成果”。 随着79个地区城镇居民医保国家试点启动，“三医”当中的医保已经在制度层面上覆盖了所有人群。而“三医”中的卫生服务体系改革，卫生部无疑拥有更多发言权。 高强表示，医疗卫生服务体系发展的主要任务，是通过体制机制改革和增加政府投入，加强医疗服务监管，坚持公益性质，不断完善服务网络，进一步加强监管，提高服务质量，控制服务收费。 原国家科技部“413”医保课题组组长熊茂友则表示，三医改革能同步推进当然更好，但实际上很难做到，必然会有先有后。医保制度改革在“三医”改革中处于关键地位。 医保制度改革在“三医”改革中能起到纲举目张的作用，如果“三医”改革一时不能齐头并进，医保改革也可先行一步。医保改革能否成功取决于以下两个因素，一个是医保运作机制。如果医疗机构自己点“菜”让别人（政府、单位、患者）买单的医保运作机制不改变，政府永远无法扮演好第三方购买者的角色。在医疗行为中，不仅医患信息不对称，而且医与保（即第三方购买者）之间同样信息不对称。 解决这个问题并不难，那就是要转变医保运作机制。熊茂友认为，必须坚持三个观点：一是由谁（当然是医疗机构）点“菜”谁买单缓解看病贵；二是让更多的医疗机构成为“一家人”（即组建医疗集团）缓解看病难；三是只有建立开源与节流双管齐下、防病与治病融为一体的全民健康保险制度才能从根本上解决百姓看病贵、看病难。
