农村医疗保障财政责任的制度变迁

      一、前农村改革阶段——政府间接支持

      新中国建立初期，政府在财政极为困难的情况下，着手提高农村医疗保障水平，在部分区、乡设立了卫生所、保健站等初级医疗机构，开始了农村医疗保障体系的初步建立工作。人民公社建立以后，农村实行统一经营、核算、分配的经济制度，农村集体经济组织在对农民个人生活费用进行分配之前就预先扣除部分积累基金，为农村医疗保障体系的建立提供了经济基础。

      在人民公社时代，由于国家经济发展处于起步阶段，通过税收手段筹集到的公共财政资源极为有限，农村公共产品的供给并不能以国家财政为主体来提供，人民公社及生产队正常运转所需公共产品只能从制度外获得。公共产品的制度外筹资方式与集体经济组织的收益分配制度是高度相关的。人民公社的分配制度是工分制，即集体组织在扣除各项费用之后将剩余部分以工分为权数分配给组织成员。在这种分配制度下，工分总量没有制度化的约束，用劳动替代资本的现象大量存在。工分制以及工分总量的无约束，将公共产品投入的成本转移给农民，是公社时期制度外公共产品供给的主要基础①。在向社员分配之前，公共产品所需的物质成本通过公积金、公益金和管理费等形式直接从各个核算单位扣除，因而普通农民对于自己所应分摊的公共产品的成本并不清楚。

      在前农村改革阶段，公社卫生院实行“社办公助”，主要依靠公社的集体经济力量维持。此时，财政补助用于培训医务人员的经费和支持穷队办合作医疗；社员的医疗费用由大队统筹，基本医疗服务的费用主要由集体承担。大队卫生所几乎完全靠集体经济投资和维持。社员看病的药费由大队统一支付或按一定比例报销；基层医疗人员的报酬采取由大队记工分的方式解决，参与集体收益分配和口粮分配。前农村改革阶段是农村合作医疗全面铺开、高速发展的阶段。全国合作医疗村覆盖率在1958年时已达到10％。从1959—1962年的4年间，虽遭遇了3年自然灾害带来的经济困难，但覆盖率持续上升，1962年的村覆盖率达到46％。1963—1968年间，受国民经济实行“调整、巩固、充实、提高”方针的影响，覆盖率曾一度下降。1968年以后，合作医疗的经验在全国范围内推广，加上文化大革命政治运动的推动，至1976年时村覆盖率上升至90％的顶峰（详见下页图1）。

      在前农村改革阶段，农村医疗保障的主要形式是农村合作医疗。政府在此阶段主要通过间接方式为农村医疗保障提供支持：通过对医务人员的培养积累了大量可服务于农村医疗卫的制度嵌入性与可持续性发展分析》，《社会学研究》2004年第5期；1999年数据来源于何婧、罗国平：《从非典看我国的农村医疗保障制度》，《农村·农业·农民》2004年第3期。生领域的人力资源，充分调动了医务人员的积极性；通过对医药行业的管理和对农村自种草药的政策引导，解决了农村缺医少药的难题；以高覆盖、低水平为运行目标适应了当时医药匮乏的状况，为农村医疗保障提供了广泛的间接支持。这一阶段集体经济成为农村合作医疗筹资的主要来源，医疗服务需方的药费由集体经济统一支付或报销，医疗服务供方的工资由大队以特殊的记工分的形式解决。人民公社所具有的高度资源整合能力，把医疗服务供需双方置于同一个框架之内，极大减少了由市场化所引起的医疗市场失灵情况的发生。

      

      图1 我国农村合作医疗村覆盖率趋势

      注：1958—1998年数据来源于顾昕、方黎明：《自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗

      二、农村改革阶段——市场化取向

      1978年开始的农村家庭承包责任制改革使得农村医疗保障的保障形式、筹资方式发生了重大变化，农村医疗保障不再以合作医疗作为主要形式，大部分农民成为自费医疗群体。村集体和政府在医疗保障中的作用减弱，农村医疗呈现了市场化的趋势。1978年以后合作医疗随着农村改革的深化，经历了曲折发展的历程：1984年全国农村普遍实行家庭承包责任制，合作医疗村覆盖率急剧下降到7.6％左右的低点；1989年农村合作医疗村覆盖率下降至4.8％。1997年是农村合作医疗恢复和重建的高峰期，当年的村覆盖率达到17％，然而1999年村覆盖率仅为6.5％。其间，受到农业部等部委下发有关减轻农村负担文件的影响，农村合作医疗的村覆盖率一度下降，直至后来出台的文件指出“合作医疗并非增加农民负担”，才将这一症结问题解决。

      农村家庭承包责任制实施后，农村公共产品筹资的承担对象由集体为主转向以农户为主。由于农户实际支配了农村中的大部分资产，成为独立的经营主体与财产主体，具备了对生产经营活动剩余的索取权和对自身劳动的支配权。因此，农村基层政府为了维持农村社区公共产品的制度外供给，使筹资对象由集体转向农户，农户因而成为提供公共产品所需费用的直接承担者。政府为完成公共产品的制度外筹资向农户收取的费用，实际上是对农户生产剩余的一种直接的夺取，而不再是集体收益的一种分配方式。家庭承包责任制实施后，农村公共产品制度外筹资给农民带来的负担从隐性走向显性。而负担显性化的筹资方式与农村居民的经济利益是相对立的，结果农村居民不愿意参加医疗保障的筹资，这也解释了图1中农村合作医疗村覆盖率下降的趋势。

      政府在农村医疗保障制度方面的供给不足与农村改革阶段财政体制的演变有密切关联。农村实行家庭承包责任制改革后，与改革相适应的一系列的制度安排开始出台。1983年，中央政府作出废除农村人民公社体制的决定，乡被恢复为一级农村政府，乡镇财政重新开始建设。公社制度解体、乡镇政府的建立和乡镇财政的建立是有必然联系的，在乡镇政府不再具有直接的经济管理职能、无法直接获取经济剩余的情况下，建立一级财政以筹集其所需资金及安排资金使用成为必要的制度安排。乡镇财政自设立后，其财政收入一直以高于全国财政收入增长率的速度增长，但远远跟不上乡镇财政支出的增长速度，乡镇有限的财力使农村公共产品的供给面临着困境。