合作医疗自20世纪50年代兴起，经历了半个世纪的历程，时起时伏，呈现“马鞍型”的轨迹，终于走上了建立新型合作医疗制度的路程。 认识新特点 中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号，2002年10月19日，以下简称《决定》），明确提出“逐步建立新型农村合作医疗制度。”这是建党、建国史上，中央文件首次提出的新概念，具有划时代的意义。 那么，什么是新型合作医疗制度？国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号，2003年1月16日，以下简称《意见》）对此作出解释：“新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。” 新型合作医疗制度与传统合作医疗制度相比，有哪些新特点呢？根据作者长期从事农村合作医疗的研究，认为“新”在以下几个方面： 一、在保障对象上明确要覆盖到农村居民。《决定》指出：“到2010年，新型合作医疗制度要基本覆盖农村居民。”而传统合作医疗覆盖的对象是农民。这对加快城镇化，缩小城乡差别，妥善解决城镇职工与农村农民之间的“中间人群”的医疗保障，具有重要的现实意义。 二、在筹资机制上，明确政府的经济责任。对合作医疗，中央在历次（包括1960、1965、1970、1978、1979、1993、1997年）发布的文件中，都强调要加强领导，规范管理和民主监督，但对政府的经济责任从未象这次《决定》所明确的“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。”《决定》对“政府资助”进一步阐述为“对实施合作医疗按实际参加人数和补助定额给予补助。”并具体规定：“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的新型合作医疗的农民每年人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体标准由省级人民政府确定。”这必将同时推动东部地区地方财政对新型合作医疗的财政支持。如上海市以个人人均收入3％投入的同时，政府资助每人20元，参与率达95％以上。相比而言，传统合作医疗只是强调了个人和集体共同筹资。 三、在筹资政策上明确“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。”这解决了传统合作医疗发展中长期困扰人们的一个棘手问题。传统合作医疗不稳定的原因之一，就是少这个政策。“历史的经验值得注意。”这是一条“切肤之痛”的经验教训。 四、在保障机制上，明确保障的重点。“保小不保大”，还是“保大不保小”，或“保大又保小”，或“保两头（村卫生室门诊和县级以上住院）放中间（乡、镇卫生院门诊、住院），是传统合作医疗长期争论的一个问题。如今明确医疗保障的重点是“大病”，即由于患重大疾病而发生大额医疗费用，而不是指疾病的“大”或“小”。这是符合保险学原理的。保险，顾名思义是有“险”才“保”。一般地说来，风险是发生在“大病”，而不是在“小病”。当然，“小病”不及早防治，也可转化为“大病”。从当前筹资的水平来说，化解“因病致贫”、“贫病交加”，风险的重点在“大病”上。强调“大病统筹为主”，并不是“唯一”。《意见》进一步指出：“有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。”如能实行健康保险，防治结合，更为理想。 五、在管理体制上明确以县（市）为单位进行统筹。《意见》明确：“新型合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹。”就是在起步阶段以乡（镇）进行统筹的，也要“逐步向县（市）统筹过渡。”这有别于传统合作医疗的“村办村管”、“村办乡管”、“乡村联办”较低层次的统筹管理体制。 同时明确省、地级人民政府成立农村合作医疗协调小组，在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构。在县级组成农村合作医疗管理委员会，下设经办机构，而且根据需要在乡（镇）可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。特别强调经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。这对规范管理体制、扩大统筹范围、提高抵御风险能力具有重要的指导意义。 《意见》还强调加大监督力度。规定县级农村合作医疗管理委员会要接受专门成立的监督委员会和同级人民代表大会的监督和审计部门的审计。这比传统农村合作医疗《章程》规定“专款专用”、“帐目日清月结，定期公布”力度要大得多。 六、在运作机制上明确合作医疗、医疗救助、商业医疗保险三者的关系。合作医疗、医疗救助、商业医疗保险是三个不同范畴的运作机制，以往是各自独立运行。如今《决定》指出：“医疗救助形式可以对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，也可以是资助其参加当地合作医疗。”“经济发达的农村可以鼓励农民参加商业医疗保险。”这为构建农村多层次的医疗保障体系指明了方向。 无疑，认识以上新特点，对於转变观念，指导实践，具有深远的影响。 构建新框架 新型合作医疗既然有别于传统合作医疗，那么新型合作医疗必然有其新的框架。所谓框架，是指联结而成的结构。新型合作医疗作为一项社会系统工程来说，应包括目标、对象、筹资、服务、给付、管理、监管等一系列“联结点”。
