今年全国将全面启动职工基本医疗保障制度改革，与之配套的医疗机构改革如何进一步走向深入，实现制度创新，是职工基本医疗保障制度改革顺利推进的关键所在，因此必须在总结国内和国外、历史与现实、理论和实践经验的基础上，明确提出在社会主义市场经济新形势下，医疗机构的改革思路与对策。 作为卫生体制微观运行主体的医疗机构，其改革不仅面临自身内部运行机制的完善，也涉及宏观和中观运行环境的相应变革，因此，医疗机构改革的思路应是：紧紧围绕制度创新，实现三个机制改革，即医疗机构的补偿机制、宏观调控机制和医疗机构内部管理运行机制的改革，使医疗机构发展符合社会主义市场经济体制的需要，符合保障人民健康的需要。 一、补偿机制改革 目前我国医疗机构的消耗补偿为双向复合补偿，一是政府财政资金和政策补偿，包括财政补助、药品加成收入留用；二是医疗服务收费。现行医疗机构补偿机制存在的主要问题：一是财政补助的范围不明确、方式不合理，造成财政补偿效益低下；二是收费价格畸高畸低，大型设备收费过高，造成重复检查、滥检查和高精尖设备购置竞赛，而劳务性收费价格偏低；三是过分依赖药品加成收入，“以药养医”，造成大处方、高回扣、过多使用贵重药，推动医药费用的迅猛上涨，增加了国家、企业和群众的负担。根据管理科学理论“结构—激励—行为”，补偿机制决定了医疗机构的行为。因此，要想使医院行为合理，就必须改革对医院的补偿机制。 （一）改革财政补助的范围和方式 长期以来，尽管财政对卫生的投入均以高于财政支出的速度增长，但是财政补助占医院收入的比重已经越来越低，全国平均不到10%，一些大型医院已降到5%以下， 医疗机构和卫生部门强烈反映财政补偿不足。之所以形成这样的局面，问题关键是由于经过近十多年的迅速发展，现有的公立医院的总体运行规模大大超过了财政投入的增长速度。因此，必须明确政府职责，调整财政补助政策，有保、有放、有压，有所不为，才能有所为。 1、明确政府职责。在社会主义市场经济体制条件下， 政府在发展卫生事业中的职责，应是弥补市场缺陷，提供社会公益产品和服务。根据国际惯例，属于政府财政资金支持的主要有公共卫生、医学科研、卫生监督执法以及保证人们获得最基本的医疗需求等。因此，我们要改革目前对所有的公立卫生机构都给补助的政策，逐步取消对应由市场收费补偿的卫生机构的补助。 2、调整财政补助对象和方式。 今后财政对医疗机构的补助要逐步实现两个转移：即补助的对象，从补助供方——医疗机构为主，转向补助需方——医疗患者为主；补助的方式，从提供服务转向购买服务。 国家对医疗机构补助的具体政策可实行分类补助的办法。第一把医院分两类，一类是国家平价或低价医院，解决的是贫困人群的最基本的医疗服务。国家对此类医院应给予经营亏损补助；另一类为普通医院，消耗补偿主要通过服务收费取得，国家根据需要只给予专项补助，不再给经常性补助。专项补助重点用于体现政府职责的改善就医环境和条件的改造建设、应用医学研究、人才培养等项目。为了逐步向此方向过渡。目前可采取大中型医院以定项补助为主，小型医院以定额补助为主的方式。目前定项补助的内容主要是已经离退休人员的费用、重点医学学科研究补助、医院发展建设补助；定额补助的内容主要是基层社区医疗机构、预防保健等经费的补助。 第二，从医院的服务行为上区分，国家对基本医疗、基础研究、人才培养、社会卫生、社区医疗指导等项目给予补贴，对一般医疗服务不予补助。 （二）解决“以药养医”的机制 目前我国实行医药合一的体制，药品收入占医疗机构收入高达55%左右。医疗机构销售药品的利润率高达28%（13%购药折扣+15%批零差）。巨大的利润杠杆驱使医疗机构过度利用这一政策，并形成了过度依赖药品收入的局面，造成医疗机构和医生行为的扭曲，助长了医疗费用的急剧攀升。 要解决以药养医的体制带来的种种弊病，使医院和医生的行为回到因病施治，合理检查、合理用药的正常轨道上来，就必须从根本上切断医生的处方行为和其经济利益之间的“脐带”，实行医药分业。目前改革有三种方案可供选择： 一是要在医院医药收入分开核算，分别管理的基础上，实行全部药品纯收入上缴，或在核定药品收入的基础上，实行超收上缴卫生行政主管部门，建立医院补偿基金，统筹安排，按医院的职能及提供的服务量等返还给医院。 二是取消药品加成收入留用办法。可以采取逐步降低医院药品批零差价的办法，每年降3个百分点，5年内取消批零差率，同时合理提高医疗收费价格。 三是改革医院药品经营机制。可以利用医院现有的药房人员和设备组建新的药品零售企业（含制剂生产），与医院彻底脱钩，照章纳税，医院不再承担门诊药品的代销工作，病房等用药按进价核算。 我们认为，目前药品收入仍是医疗机构的一项重要收入来源，为实行平稳过渡，可选择第一种方案，进行普遍推行，同时在有条件的地方也可积极试行第三种方案，进行比较彻底的分业改革，待取得经验后再全面推行。 （三）调整和完善医疗服务价格政策 鉴于价格作为强有力的经济杠杆对医疗行为和医疗费用影响甚大，因此医疗价格的制定要建立在价值规律的基础上，合理确定价格和比价关系，这样才能起到合理引导卫生资源的流向，有效控制医疗费用的作用。而且，消除和改革“以药养医”体制，也需要医疗收费价格改革的同步到位。
